Le Manovre

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LE MANOVRE ISOMETRICHE DI CONTROPRESSIONE

La sincope vasovagale è una condizione benigna. Pertanto, come suggerito dalle recenti raccomandazioni delle linee guida della Società Europea di Cardiologia, i pazienti devono essere anzitutto rassicurati ed educati circa la natura del disturbo. Il trattamento iniziale di ogni forma di sincope neuromediata comprende l’allontanamento di eventi trigger (es. ambienti caldi affollati, protratto ortostatismo, disidratazione, etc.), il riconoscimento dei sintomi premonitori e l’impiego di manovre finalizzate ad evitare l’evento sincopale.

I trattamenti fisici non farmacologici sono emersi recentemente come un presidio innovativo e di prima scelta nella sincope vasovagale. In tre studi non randomizzati in una gran quantità di pazienti motivati con sintomi vasovagali ricorrenti, la prescrizione di periodi progressivamente prolungati di postura ortostatica (chiamata tilt training) ha ridotto la ricorrenza di sincopi. L’utilità di questo trattamento preventivo è stemperato dalla bassa compliance dei pazienti a continuare il programma di training per un lungo periodo.

Anche per questo motivo, sempre più grande rilievo stanno assumendo le manovre isometriche di contropressione da applicare durante i prodromi sincopali. Durante la fase prodromica di una sincope vasovagale, la pressione del sangue cade marcatamente; questa caduta, di solito, precede la riduzione della frequenza cardiaca che, almeno all’inizio di questa fase, può essere assente(10-11). L’ipotensione è causata dalla vasodilatazione nei muscoli scheletrici dovuta alla inibizione dell’attività simpatica vasocostrittrice(12). Studi in acuto con il tilt-test(13-14) hanno mostrato come le manovre isometriche siano in grado di determinare un significativo aumento della pressione arteriosa durante la fase prodromica di una sincope vasovagale e, in molti casi, permettano al paziente di evitare o ritardare la perdita di coscienza.

Questo effetto sembra essere largamente mediato dall’attività simpatica e dall’aumento delle resistenze vascolari durante le manovre e dalla compressione meccanica del letto vascolare venoso nelle gambe e nell’addome. La conseguenza pratica è che quando insorgono i sintomi prodromici della sincope, il paziente ha abbastanza tempo per attuare le manovre di contropressione prima di perdere coscienza. In qualche caso il trattamento può definitivamente abortire la reazione vasovagale, anche in posizione eretta, in altri può essere in grado di ritardare la sincope per tutta la durata delle manovre, tanto da permettere di iniziare altre manovre (es. postura supina).

Sono state validate 3 manovre, illustrate nelle figure.

1- Leg crossing (fig. 1): consiste nell'incrociare le gambe combinando la contrazione dei muscoli delle gambe e dell'addome per il massimo tempo tollerato o fino alla scomparsa dei sintomi.

2- Hand grip (fig. 2): consiste nella contrazione volontaria e massimale di una palla di gomma (approssimativamente del diametro di 5-6 cm) tenuta nella mano dominante per il tempo massimo tollerato o fino alla completa scomparsa dei sintomi.

3- Arm tensing (fig. 3): consiste nella massima contrazione isometrica tollerata delle due braccia ottenuta agganciando una mano all'altra e tirando contemporaneamente verso l'esterno per il massimo tempo tollerato o fino alla completa scomparsa dei sintomi.

I pazienti vengono istruiti a mantenere la manovra prescelta il più a lungo possibile ed eventualmente ad adottare una seconda manovra se utile. E’ necessario che le manovre isometriche, al momento della loro prescrizione, vengano spiegate al paziente e vengano testate mediante registrazione pressoria battito-battito.

In 2 studi di follow-up (13-14), le manovre isometriche sono state eseguite da più del 95% dei pazienti cui erano state prescritte e hanno permesso di evitare recidive sincopali in più del 95% di essi, in assenza di eventi avversi segnalati.

Il principale risultato degli studi, basati sulla auto somministrazione delle manovre di contropressione, è che tale trattamento può essere considerato una terapia di prima scelta, sicura, facile da eseguire e ben accettata per i pazienti con sincopi vasovagali precedute da prodromi di età inferiore ai 65 anni.


Fig.1. Hand grip

 

Fig.2. Arm tensing

 

Fig.3. Leg crossing

 

 

Istruzioni per le manovre di contropressione

 

 

Obiettivo:

I pazienti devono:

Essere istruiti riguardo le differenti manovre. Dovrebbero essere istruiti per: l’ uso del legcrossing come misura preventiva. l’ uso del leg-crossing, handgrip e/o armtensing in caso di insorgenza dei prodromi sincopali. I pazienti devono essere istruiti ad effettuare la manovra che scelgono il più a lungo possibile ed eventualmente effettuare anche la seconda o terza manovra se è utile. I paziente possono scegliere la manovra e la sequenza della loro effettuazione ma devono annotarle sul diario.

 

Protocollo di arruolamento (durata max. 1 ora):

Spiegazione dello scopo e programma del lavoro

Semplice spiegazione di fisiologia del riflesso vasovagale

Dimostrazione e spiegazione delle tre manovre

Strumentazione. Finapres inserito al dito della mano non dominante.

Effettuazione di tutte e tre le manovre usando la registrazione finapress della pressione arteriosa come segnale di biofeedback .

Dare al paziente istruzioni semplici con allegate fotografie.


Manovre:

Handgrip

Consiste nella contrazione massimale volontaria di una palla di gomma (approssimativamente del diametro di 5-6 cm) tenuta nella mano dominante per il tempo massimo tollerato o fino alla completa scomparsa dei sintomi.

Arm-tensing

Consiste nella massima contrazione isometrica tollerata delle due braccia agganciando una mano all’altra e tirando contemporaneamente verso l’esterno per il tempo massimo tollerato o fino alla completa scomparsa dei sintomi. Non è facile eseguire questa manovra con il finapress. Tale manovra può essere effettuata con il finapress durante il biofeedback oppure tirando solo tre dita nella mano collegata al finapress.

Leg crossing

Consiste nell’incrociare le gambe combinando la contrazione dei muscoli delle gambe e dell’addome per il massimo tempo tollerato o fino alla scomparsa dei sintomi.